Centro Cristina Andrades - 47339466S

    1. C/ Corredera 65, local 8. 41740 - Lebrija (Sevilla), España.

    2. Hola@centrocristinaandrades.com
      +34 676 593 115

    CESIÓN DE DATOS A FAMILIARES O ALLEGADOS - CLAUSULA INFORMATIVA PARA PACIENTES
    1. Consentimiento expreso cesión de datos personales.


    Solicitamos su autorización expresa para las siguientes finalidades:


    Consiento que mis datos sean cedidos a mi familiar o allegado con nombre,
    apellidos y en la condición de:

    1. Nombre del familiar

    2. condición del familiar (hermana/o, padre, madre, primo/a...)


    con la finalidad de seguir el desarrollo del tratamiento del paciente.


    Das tu consentimiento expreso para la cesion de tus datos al familiar anteriormente citado, Solo se comunicará información relevante para el buen funcionamiento del tratamiento.

    1. SINO


    Por favor, completa tu nombre y apellidos:

    1. Nombre y apellidos del paciente

    2. Email

    3. Fecha de la firma

    5. marcando esta casilla acepto firmar y enviar este formulario en Centro Cristina andrades y afirmo que todos los datos proporcionados son correctos


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