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Cristina Andrades
47339466S
C/ Corredera 65, local 8.
41740 – Lebrija (Sevilla), España
Hola@centrocristinaandrades.com
+34 676 593 115

    CONSENTIMIENTO INFORMADO A MENORES - ÁREA DE PSICOLOGÍA

    1. Don/Doña:


      mayor de edad, con domicilio en:


    2. con DNI:


    3. padre/madre del/la menor:


    4. a la edad de:

    5. MANIFIESTAN


      Que consienten en la participación en el tratamiento psicológico de su hijo/hija anteriormente citado y menor de edad, llevado a cabo por Don/Doña:

      1. Seleccione el/la profesional que atenderá a su hijo/a


      2. Que hemos sido informados de que la información aportada al psicólogo/psicóloga durante el proceso terapéutico está sujeta a secreto profesional y que, por lo tanto, no puede ser divulgada a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.


      3. Que hemos sido informados que el/la psicólogo/psicóloga está obligado/a a revelar ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para nuestro hijo/hija, terceras personas o bien porque así le fuera ordenado judicialmente. En el supuesto de que la autoridad judicial exija la revelación de alguna información, el/la psicólogo/psicóloga estará obligado/a a proporcionar sólo aquella que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la confidencialidad de cualquier otra información.


      4. Que aceptamos que como padres seremos informados de los aspectos relacionados con el proceso terapéutico y con su evolución, manteniendo como confidenciales los datos que así hayamos acordado previamente entre nosotros, nuestro hijo/a y el/la terapeuta. Que hemos sido informados y consentimos en que nuestro hijo/hija asista a las sesiones pactadas con el/la terapeuta.


        Los honorarios por cada una de estas sesiones podrán variar en función de la duración de las mismas, existiendo sesión completa y sesión de revisión. Estas serán abonados al comienzo/final de cada sesión

    Para finalizar, firme el documento a continuación:

    1. Indíquenos su email:


    2. En Lebrija (Sevilla) a fecha de:

    3. Marcando esta casilla, acepto las condiciones expuestas en este formulario, consiento enviarlo a Centro Cristina Andrades y afirmo que todos los datos proporcionados son correctos.

    4. Firma el documento [signature* signature-CIM1 color:#000000 backcolor:#dddddd width:400height:250]