Solicitamos su autorización para las siguientes finalidades:

Consiento que los datos de mi hija/o sean sean cedidos al profesional:

Con la especialidad de:

Con la finalidad de seguir el desarrollo del tratamiento del paciente.

1. Nombre y apellidos madre/padre o tutor/a*
2. Escriba su dirección de email *
3. Nombre y apellidos del menor *
4. Indique la fecha hoy *
6. Firma de madre/padre a la izquierda y firma del menor a la derecha del siguiente cuandro: *
7. Marcando esta casilla confirmo haber leído este formulario, consiento voluntariamente enviarlo a Centro Cristina Andrades, afirmo que todos los datos proporcionados son correctos y acepto las condiciones expuestas en este formulario.

IMPORTANTE: Solo se comunicará información relevante para el buen funcionamiento del tratamiento.