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Cristina Andrades
47339466S
C/ Corredera 65, local 8.
41740 – Lebrija (Sevilla), España
Hola@centrocristinaandrades.com
+34 676 593 115

    CLAUSULA INFORMATIVA PARA PACIENTES - CESIÓN DE DATOS A FAMILIARES O ALLEGADOS


    Solicitamos su autorización para las siguientes finalidades:


    Familiar o allegado 1:


    Consiento que mis datos sean cedidos a mi familiar o allegado con nombre y apellidos:


    en la condición de:


    Con la finalidad de seguir el desarrollo del tratamiento del paciente.


    Familiar o allegado 2:


    Consiento que mis datos sean cedidos a mi familiar o allegado con nombre y apellidos:


    en la condición de:


    Con la finalidad de seguir el desarrollo del tratamiento del paciente.

    Familiar o allegado 3:


    Consiento que mis datos sean cedidos a mi familiar o allegado con nombre y apellidos:


    en la condición de:


    Con la finalidad de seguir el desarrollo del tratamiento del paciente.


  • *Por favor, si está conforme en ceder sus datos al familiar o allegado anteriormente indicado marque su conformidad en la casilla que aparece a continuación:

    SINO

  • *Solo se comunicará información relevante para el buen funcionamiento del tratamiento.

    Para finalizar, complete sus datos personales
    1. Nombre y apellidos

    2. Escriba su dirección de email

    3. Indique la fecha hoy

    4. Firma el documento [signature* signature-ALL color:#000000 backcolor:#dddddd width:300 height:200]

    5. Marcando esta casilla confirmo haber leído este formulario, consiento voluntariamente enviarlo a Centro
      Cristina Andrades, afirmo que todos los datos proporcionados son correctos y acepto las condiciones expuestas en este formulario.