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Cristina Andrades
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C/ Corredera 65, local 8.
41740 – Lebrija (Sevilla), España
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+34 676 593 115

    CLAUSULA INFORMATIVA PARA PACIENTES - CESIÓN DE DATOS A FAMILIARES O ALLEGADOS

    Solicitamos su autorización para las siguientes finalidades:

    Familiar o allegado 1:

    Consiento que mis datos sean cedidos a mi familiar o allegado con nombre y apellidos:

    en la condición de:

    Con la finalidad de seguir el desarrollo del tratamiento del paciente.

    Familiar o allegado 2:

    Consiento que mis datos sean cedidos a mi familiar o allegado con nombre y apellidos:

    en la condición de:

    Con la finalidad de seguir el desarrollo del tratamiento del paciente.

    Familiar o allegado 3:

    Consiento que mis datos sean cedidos a mi familiar o allegado con nombre y apellidos:

    en la condición de:

    Con la finalidad de seguir el desarrollo del tratamiento del paciente.

  • *Por favor, si está conforme en ceder sus datos al familiar o allegado anteriormente indicado marque su conformidad en la casilla que aparece a continuación:

    SINO
  • *Solo se comunicará información relevante para el buen funcionamiento del tratamiento.

    Para finalizar, complete sus datos personales
    1. Marcando esta casilla confirmo haber leído este formulario, consiento voluntariamente enviarlo a Centro Cristina Andrades, afirmo que todos los datos proporcionados son correctos y acepto las condiciones expuestas en este formulario.